DATOS E INFORMACIÓN

CONFIDENCIAL

FAMILIAS 2021

Nombre

CONTACTO:

¿Quién va acompañar al niño/a (adulto de referencia)?

Nombre *

Apellidos *

He escogido la OPCION C

INFORMACIÓN SOBRE LOS PARTICIPANTES

NIÑO/A

¿El niño/a necesita traje? *

Altura y peso del niño/a

* Sólo en caso de que necesite traje

Diagnóstico *

Medicación *

Alteraciones médicas (Crisis epilépticas, alergias etc....): *

Control de esfínteres: *

Mi hijo/a controla vejiga

Mi hijo/a controla heces

Mi hijo/a lleva pañal de agua

¿Mi hijo/a usa gafas o cualquier otro equipamiento?

gafas, pero no durante la actividad

gafas, también durante la actividad

otro

Comunicación

¿Cómo se comunica el niño? *

verbalmente

gestualmente

PECS

otros

¿Entiende órdenes sencillas?

otro

¿Responde a lo que se le indica verbalmente?

otro

¿Cómo os comunicáis vosotros con vuestro hijo?

Habilidades motoras

¿Cómo describes a tu hijo/a en sus movimientos? *

hábil

es algo torpe

se mueve de forma rígida

anda con ayuda

necesita ayudas técnicas

tiene un tono muscular bajo

tiene un tono muscular alto (espasticidad)

Comentario

Sensorial

Describe el procesamiento sensorial de tu hijo/a

Muy sensible a estímulos (se asusta, se altera, le ponen nerviosos), marca lo que sea adecuado: *

Auditivos (p.ej. ruidos, gritos, …)

Táctiles (p.ej. tocar arena, ropa de ciertas texturas)

Vestibulares (p.ej. evita o se asusta con movimientos rápidos, dar vueltas, etc….)

No aplicable

Muy poca percepción de estímulos (rara vez responde a ciertos estímulos del sistema sensorial) marca lo que acierta: *

Auditivos (p.ej. no se gira cuando le llaman, no se da cuenta cuando suena el timbre,....)

Táctil (p.ej. busca tocar texturas y objetos, no se da cuenta cuando le tocas suavemente, ….)

Vestibular (busca movimientos intensos, sube a alturas, le encanta moverse rápido....)

No aplicable

Comentario

Cognitivo

Cómo describes las habilidades cognitivas de tu hijo *

Tiene ciertos retos en entender algunas situaciones más complejas (p.ej. le puede costar entender que no se puede surfear cuando hay olas demasiado grandes)

Su atención es algo reducida

Razona el por qué de que las situaciones que ocurren (p.ej. La tabla no se puede usar porque se ha roto, el niño está triste porque se va su madre)

Comentario

Socio-emocional

Mi hijo/a se separa con facilidad de sus padres para participar en una actividad

Mi hijo/a se relaciona con otros niño/as en su entorno

Mi hijo/a es tímido/a

Mi hijo/a es atrevido/a

Comentario

Conducta

¿Hay conductas de tu hijo/a que sean importantes de saber para nosotro/as?

Puede haber situaciones en los que mi hijo llega a pellizcar, gritar, empujar o algo parecido *

a veces

a menudo

rara vez

Describir reacción en caso de tu hijo/a tenga conductas que debamos conocer

¿Cuales son las causas que provocan reacciones de este tipo?

Se frustra

No comprende la situación

No puede hacer lo que quiere

No puede expresarse

No se le entiende

Otros

¿Si tu hijo/a se desregula (llora, grita,.....), que hacéis vosotros para calmarle?

¿Cuáles pueden ser las causas que le desregulen?

Experiencia en el agua

¿Tu hijo/a sabe nadar? *

Sí

¿Le gusta jugar y moverse en el agua? *

Sí

Le cuesta algo

Tu hijo en el mar es: *

Atrevido/a

Cauteloso/a

Otro

Información adicional

¿Qué temas, personas, animales, etc le encantan a tu hijo/a? (p.ej. Bob esponja, Superman, los bichos…..)?

¿Con qué es fácil atraer su atención?

¿Tiene preferencia de hombre o mujer a la hora de acompañarle? *

Ninguna preferencia

Mujer

Hombre

¿Nos quieres decir algo más sobre tu hijo/a?

INFORMACIÓN SOBRE EL PADRE / LA MADRE / ADULTO ACOMPAÑANTE 1:

¿El adulto 1 necesita traje? *

¿El adulto 1 sabe nadar? *

En el mar el adulto 1 se siente: *

cómodo

atrevido

te da cierto respeto

otro

Altura y peso del adulto 1

* Sólo en caso de que necesite traje

¿El adulto 1 sabe surfear? *

Acepto Protocolo

Acepto las medidas necesarias para reducir el riesgo frente al COVID 19 que se detallan en el protocolo

Riesgo

He leído y acepto la claúsula de descargo

Soy consciente del riesgo derivado de la actual situación con la COVID-19 y asumo el riesgo de participar en los cursos DEM 2021 para mí y todas las personas incluidas de mi familia

privacidad

He leído y acepto la política de protección de datos.

Le informamos que los datos personales proporcionados serán tratados por la ASOCIACIÓN DISFRUTAR EL MAR, con el fin de gestionar su solicitud y las relaciones necesarias para las actividades desarrolladas por la asociación. Sus datos no serán cedidos a terceros. Este tratamiento de datos es necesario para atender su solicitud. Sus datos serán conservados hasta que finalice la actividad y/o hasta que usted solicite la baja de la actividad. Ud. puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición, portabilidad y limitación del tratamiento de sus datos dirigiéndose a info@disfrutarelmar.org

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